Psykoterapi og misbrug

26. april 2017


(Skemaet herover gennemgås i indlægget herunder. Oprindeligt var det en fasemodel, udviklet ud fra de 12 trin (Anonyme Alkoholikere o.a.) af cand.psych. Birgit Trembacz til brug i ’Diopollonmodellen’, som hun senere har beskrevet i sin bog: Familier med alkoholmonstre, Dansk Psykologisk Forlag 2002. Senere videreudvikledes modellen – stadig som en fasemodel – i et metodeudviklings-projekt, der hed ’metahodos’, hvor jeg var projektleder. Modellen i denne artikel er en ’opgavemodel’, jeg selv har udviklet, da det er min erfaring, at de forskellige opgaver interagerer med hinanden og ikke bare foregår lineært.)

-----------

Det er dårlig hjælp at tilbyde psykoterapi til mennesker, der er aktive misbrugere. Det gælder både mennesker med det hårde synlige misbrug, såvel som det gælder det misbrug, hvor man formår at holde facaden, mens alt under overfladen falder fra hinanden.


Af: Svend O. Andersen, familie- og psykoterapeut, MPF.

Denne artikel er skrevet med baggrund i 30 år som socialarbejder. Heraf de 10 år som gruppeterapeut på en døgninstitution for mennesker, der ønskede at stoppe med deres misbrug, nogle år som projektleder i et metodeudviklingsprojekt for familieorienteret afhængighedsbehandling samt mange års praksis som familie- og psykoterapeut.

Her er nogle af mine erfaringer...

’Den gode hjælper?’

– eller ’Den afhængige af at hjælpe?’

Den allervigtigste erfaring, jeg har gjort mig som terapeut, er, hvor essentielt det er at erkende sine egne afhængighedsmønstre. Da jeg opdagede, hvor dybt afhængig jeg var af at hjælpe mine klienter, måtte jeg også erkende, at jeg misbrugte dem i noget, jeg vil kalde min ’hjæpeafhængighed’. Her ænsede jeg kun i alt for korte glimt, om hjælpen var hjælpsom. Det vigtige for mig var at være ’den gode hjælper’. Den tilgang passer forfærdeligt godt sammen med en klient, der er blevet afhængig af at misbruge alkohol og nu gerne vil ud af det. Jeg ’stjal’ på den måde ansvaret fra klienterne, og de lod mig – for det meste – gøre det. De fleste havde jo en længerevarende offentlig uddannelse i at være klient, så de regnede vel med, at de gjorde deres del af arbejdet ved at overlade det til mig?

Eksempel:
En kvinde på omkring 50 år var ulykkelig over, at hendes ex-mand ikke ville med til familiebehandlingen, og hun vidste ikke, hvad hun skulle gøre. Jeg foreslog, at jeg skulle kontakte ex-manden og invitere ham. Jeg skrev et meget indtrængende brev til manden om vigtigheden af familiebehandling, når den ene var i behandling. Jeg fik naturligvis et meget vredt og afvisende brev retur, hvor manden (med rette, ved jeg nu) bad mig om at holde mig til det, der var mit job, og blande mig uden om hans privatliv! Jeg blev fortørnet og vred og ’forstod’ jo virkelig min klient meget bedre, synes jeg. Hun fik virkelig dårlig hjælp af mig, for jeg lod hende blive i hendes offerrolle og hendes afhængighed. Jeg indtog redderrollen i dramaet mellem hende og hendes ex-mand, som jo så fik rollen som krænkeren.


Et klassisk eksempel på det, som Stephen Karpman helt tilbage i 1968 beskrev som dramatrekanten. Da jeg i 1984 fik mit første job som gruppeterapeut for alkoholmisbrugere, understøttede hele kulturen på behandlingsstedet denne tilgang. Først senere blev der indført supervision og efteruddannelse, hvor vi fik mulighed for at forholde os kritisk til vores egen indsats. Gennem supervisionen gik det langsomt op for mig, hvor gennemgribende min egen afhængighed af at hjælpe var, og hvilken indflydelse det havde på min indsats som gruppeterapeut. Jeg indså, hvor dybe rødder det havde, og jeg besluttede mig for, at jeg ville arbejde med min egen afhængighed samtidig med, at jeg arbejdede videre i gruppebehandlingen.

Det ændrede det faglige perspektiv en hel del, at jeg havde ændret mit personlige perspektiv. Respekten for, hvor svært det kan være at komme ud af en alkohol-afhængighed, voksede ligefrem proportionalt med, at jeg forholdt mig til, hvor meget jeg var afhængig af at hjælpe. Det blev, paradoksalt nok, sådan, at jeg efterhånden bedre forstod de af mine klienter, der fortsatte med at drikke. Jeg kunne bedre se, hvor meget der skulle ryddes op i deres relationer, og hvor meget det ville kræve. Så – respekt for dem, der får taget fat i deres liv!

Og nu til, hvordan dette livtag kan forme sig, og hvordan man kan deltage som psykoterapeut.

En skidt cocktail

Lad os tage fat i den hårde ende: Hvis en klient har været misbruger gennem flere år og nu gerne vil noget andet og bedre med sit liv, så er det vel for de fleste psykoterapeuter nærliggende at følge klienten i dette ønske og gå i gang med at ’arbejde med det’, så klienten efterhånden kan trappe ned på et fornuftigt leje eller helt stoppe. Men psykoterapeutisk arbejde og aktivt misbrug er efter min mening en rigtig skidt cocktail. Mens stoffet hjælper misbrugeren til at fortrænge ubehagelige følelser, vil psykoterapi omvendt åbne for de ubehagelige følelser, og hvis man på grund af misbruget er ude af træning med dette, giver det direkte anledning til mere misbrug.

Derfor mener jeg, at det er vigtigt at bede sin klient om at stoppe misbruget omgående, så der ikke sker flere skader. Så får man det første et hint om, hvor slemt det står til. Hvis ikke det er muligt for klienten at lade være med at drikke eller indtage andre stoffer, når han ønsker det, er det jo et problem i sig selv, som skal afhjælpes via en alkohol- eller stofrådgivning, hvor en forsvarlig udtrapning og måske medicinering kan ske. En kold tyrker er hårdt for kroppen, og det kræver faglig ekspertise at hjælpe med det.

Hvis klienten stopper misbruget, så læg mærke til, hvordan den enkelte reagerer, for de skal have forskellig hjælp. Læg mærke til, om han er glad for det og befriet – om han ’kommer til sig selv’, eller om han bliver indesluttet, deprimeret og ’ude af sig selv’. Den første kategori – de, der er glade for at slippe ud af misbruget – skal have én form for hjælp. De andre, som bliver ’ude af sig selv’ ved ikke at misbruge, skal have en anden; se nærmere begrundelse herfor nedenfor. For begge gælder det dog, at hvis de vil noget andet med deres liv, er de nødt til at stoppe med det stof, de er blevet afhængige af – og dermed misbruger af.

Den, der ’kommer til sig selv’

På billedet øverst ses de forskellige arbejdsopgaver, der nødvendigvis må gennemgås for at komme ud af et misbrug. Hvis din klient er glad og lettet over at få stoppet, kan du, som terapeut, med fordel gå i gang med at hjælpe din klient med at forholde sig til opgaverne, der er skitseret med grønt. Det er alle opgaver, der er med til at (gen)opbygge grundpiller i livet. De forskellige opgaver kan tages uafhængigt af hinanden, men hænger alligevel tæt sammen, for hvis din klient udvikler sig på ét område, har det indflydelse på alle de andre. Når din klient har erkendt, hvor meget misbruget har præget hans liv, så vil han have brug for at orientere sig mod de andre opgaver for at finde en ny mening med sit liv.

Den, der bliver ’ude af sig selv’

Det er en ganske anden sag, hvis du fornemmer, at din klient stopper misbruget af nød. Det kan være af fysiske årsager såvel som familiemæssigt pres eller andre ydre faktorer. Denne klient vil opleve at blive ude af sig selv ved ikke længere at kunne drikke. Denne klient oplever sig mest som sig selv under indflydelse af alkohol eller stoffer og tilsvarende ude af sig selv som ædru. Så han har brug for at arbejde med sin erkendelse af konsekvenserne af misbruget. Han vil have en oplevelse af, at han ofrer sig selv for andre, indtil denne erkendelse kommer. Han har brug for hjælp til at komme dertil, og familien vil have brug for hjælp til at stå ved sig selv i deres krav til samlivet.

Støttende samtaler kan også være terapeutiske

Begge indsatser vil jeg kalde støttende. De er ikke dybdeborende, og de er ikke afdækkende i forhold til gamle mønstre, barndomstraumer eller andre årsager til, at klienten har udviklet et misbrug. Der er i store træk tale om oprydning, genopbygning og at finde ud af, hvordan livet kan leves uden ’stoffet’ i alle sine facetter.

Det tager omkring et år, før dette grundlæggende er på plads, og man kan stole på sine reaktioner i forhold til de forskellige begivenheder, året bringer. I modsætning til tidligere, hvor man helt naturligt har beruset sig igennem jul, påske, pinse, fødselsdage mv. Nu skal man opbygge andre måder, og man opdager andre sider af sig selv. For den, der oplever det som en lettelse at stoppe misbruget, er det første år fantastisk, og livet går fra ’sort-hvid’ til ’farver’. Man bliver tiltagende glad og får (gen)opbygget bæredygtige relationer med andre, så man får flere og flere erfaringer med, at livet kan leves uden stoffet, og at kvaliteten i relationerne er vigtigere. Valget er forholdsvis nemt, da der er mange belønninger, og man kan tage imod dem.

Ude af sig selv – inde i afhængighed

At komme ud af sit misbrug er en meget længere og besværligere proces for den, der ikke selv erkender alvoren i sit misbrug. Som støttende psykoterapeut er det vigtigt at blive ved at holde fast i erkendelsesprocessen, indtil det er tydeligt, at klienten tager ansvar for konsekvenserne af misbruget. Indtil dette sker, er forløbet typisk præget af tilbagefald, som ikke bare sætter forløbet tilbage, men det kan snildt være sådan, at klienten mister endnu mere, end han allerede har mistet undervejs.

Når din klient oplever sig som offer for de mange omstændigheder, han uforskyldt støder ind i, og alle andre omkring ham synes, at han bare skal stoppe med at drikke, så har han jo netop verdens bedste grund til at drikke videre. Alle er imod! Han kæmper sin egen ensomme kamp med at opretholde sit syn på sit drikkeri. Han er ’ude af sig selv’ og ’inde i en afhængighed’, og fra det perspektiv ses alting i et særligt lys. Det er grunden til, at en dybere bearbejdelse af årsagerne til klientens tilbagefald vil virke modsat hensigten.

Et menneske, der benægter sit misbrug, som beskrevet ovenfor, søger enten hjælp pga. et ydre pres, som han gerne vil have terapeuten til at tage væk, eller pga. livstruende sygdom forårsaget af misbruget. Uanset hvad, så er arbejdet med relationerne det, der kan hjælpe. Det har vist sig, at det gøres med bedre og mere varig effekt, når man går gennem de nødvendige faser til at blive ædru/clean og ’rigtigt’ sig selv, hvis man gør det sammen med andre, ’i samme båd’, og når behandlingen tager højde for de nødvendige opgaver, der er beskrevet i skemaet.

Ofte er de fleste mennesker i familien og i den nære omgangskreds efterhånden kørt fuldstændig trætte og har måttet distancere sig for at holde sig selv ud, så når erkendelsen af misbruget endelig kommer, er der temmelig meget, der skal rettes op på. Mange gange er det, der er sket i familien og i forhold til vennerne, så forbitret, at det ikke lader sig gøre at genoprette relationen, og det har selvsagt store konsekvenser for alle parter. Jeg har stor respekt for de mennesker, der alligevel stopper og begynder at leve et liv uden alkohol eller stoffer. Jeg er fuld af beundring for dem, der får kræfterne og motivationen til at fastholde livet og bygge nye relationer op.

CASE
Jes er omkring 40 år. Er succesrig inden for sit fag, hvor han hele tiden videreuddanner sig. Han er gift med Tanya, som er en jævnaldrende ergoterapeut. De har tre børn på seks, ni og tretten år.

Jes kommer til samtale hos mig, fordi Tanya har sat ham stolen for døren. Hun vil ikke mere leve med hans gentagne ’huller’, hvor han bliver deprimeret og drikker. Han er meget indadvendt og skamfuld og ville ikke, som jeg havde foreslået, have Tanya med til samtalen. Han er meget bange for at miste sin familie, og han er dødtræt af ikke at have kontrol med sit alkoholindtag, for han har ellers styr på det meste.

Jes fortæller også, at der er nogle traumatiske tab i hans historie. Hans bror døde som 19-årig, måske ved selvmord, og det fylder stadig meget. Der var meget usikkerhed omkring dødsårsagen. Var det uheld eller selvmord? Jes troede mest, at broderen tog sit liv fordi han var homoseksuel, men han vidste det ikke.

Omkring et år efter broderens død blev moderen syg og døde, og faderen kunne dårligt tage hånd om sig selv og dermed heller ikke rumme Jes og hans følelser.

I den forbindelse siger jeg til Jes, at jeg ikke tror, vi skal gå ind i de traumatiske hændelser, før han har fundet ud af, hvad han vil gøre med alkoholen. Det overrasker ham. Han havde forberedt sig på at skulle ind og arbejde med traumerne og på den måde blive fri for at ryge ned i de huller, der får ham til at drikke. Jeg fortæller ham, at det er mit indtryk, at han i så mange år har brugt alkohol til at gå udenom nogle svære følelser, og at han ikke bare sådan lige kan forvente, at det kan han nu. Jeg fortæller ham, at jeg først vil se, om han kan holde ud at lade være med at drikke. Det er han selv bekymret for, at han ikke kan, så derfor foreslår jeg ham at gå i AA. Det kræver en del overtalelse, da han har mange fordomme mod AA, men han giver det dog en chance og får en særdeles positiv oplevelse af, at han kan få mod til at komme igennem de perioder, hvor han ellers ville drikke. Han kommer ugentligt i AA og kommer til mig en gang om måneden, hvor vi mest taler om og fordøjer de forandringer, det giver i forhold til familien, at han nu ikke drikker længere. Tanya er ind imellem med, begge er glade for udviklingen, og begge vil gerne have en dybere relation.

Da der er gået omkring et år, vil Jes gerne tale om tabet af broderen og moderen. Han synes, han har ret godt fat i sig selv – også når det bliver svært. Han har slet ikke lyst til at drikke mere, og han kan klare ’hullerne’ ved hjælp af andre tilgange, som vi har fundet sammen undervejs. Bl.a. nærværstræning, aktiviteter med familien og løbeture. Jeg er enig med ham, og vi går i gang.

Jes har massiv skyldfølelse i forbindelse med broderens død, og han er meget vred og forbitret på faderen over, at han ikke var der for ham. Han savnede sin mor rigtigt meget, men faderen var opslugt af sine egne sorger, og der var ikke andre i familien, der hjalp dem med det. Jeg opfordrer ham til at tage faderen med til samtale, så de kan begynde at dele. Det gør han, og det bliver en meget smuk oplevelse for dem begge. Faderen erkender uden forsvar overhovedet, at han svigtede Jes dengang, og det overrasker Jes totalt. Han har brug for mange gentagelser fra faderens side for at kunne høre, hvad denne siger, og tage det ind. Han har svært ved at slippe sin egen historie om, hvad der skete dengang, og hver gang faderen går åbent ind i overvejelser omkring det ene og det andet og responderer ærligt, synker det længere ind hos Jes. Ambivalensen slipper ikke helt sit tag i første omgang, men Jes har virkelig fået noget at mærke og tænke over til næste gang.

Næste og sidste gang er kontakten mellem far og søn helt forandret. Jes og far er glade og beretter om de ting, de nu gør sammen og kan sammen. De har set billeder sammen fra barndommen og delt glæder og sorger med hinanden. De ses oftere, og faderen byder sig mere til – hvad Jes tidligere har savnet.


Familien – den vigtigste relation

Figuren øverst i artiklen beskriver de opgaver, som har vist sig nødvendige for den, der vil ud af afhængighed og ind i mere nærende relationer. Jeg vil i det følgende lægge vægt på relationsbehandlingen i familien, fordi familien er den vigtigste relation, misbrugeren indgår i, uanset om det er en aktiv relation eller ej.

Beskrivelse af de enkelte opgaver i skemaet:

Erkendelse
Den, der har drukket eller på anden vis bedøvet sig, skal i denne opgave arbejde med at erkende, hvor omfattende konsekvenserne af misbruget har været for én selv og for familie, venner og kolleger. Afhængighed har mange ansigter, og alle familiens medlemmer skal arbejde med at udvide kendskabet til betydningen af sin egen og de andres afhængighed og det mønster, som man sammen er indgået i. Her er psykoterapeutens støtte og vedholdenhed vigtig.

Personlig oprydning
I en familie, hvor man har udviklet forskellige afhængighedsmønstre, er det vigtigt, at hver enkelt kommer til at tage ansvar for sin egen afhængighed. Dvs. stopper med hele tiden at beskæftige sig med, hvad andre gør forkert, eller lægger alt ansvaret hos den misbrugende og i stedet kommer tættere på, hvilke behov man selv har – enten for at få noget eller for at slippe for noget. På den måde øges det enkelte familiemedlems personlige indsigt i egne afhængighedsmønstre samt i konsekvensen for sig selv og de andre. Børn friholdes naturligvis for ansvar og hjælpes til at se, hvordan de har været nødt til at udvikle deres egne overlevelsesstrategier.

Psykoterapeuten er her en vigtig hjælper for familien til at kunne gå på opdagelse i den enkeltes historie, fordi det er så ambivalent. Der er tale om mønstre indlært gennem mange år, ja måske hele livet, og det kan være særdeles sårbart at lukke op for og samtidig angstfyldt at skulle slippe. Denne opmærksomhedsproces er imidlertid en væsentlig forudsætning for at kunne indgå i en velfungerende samhørighed med andre.

Oprydning i forhold til omgivelserne
I denne opgave får familien indblik i, hvordan de forskellige mønstre spiller sammen, og hvilke historier der er styrende i familien. Fx den klassiske historie om, at det kun er i de perioder, hvor far drikker, at det er svært at være i vores familie.

Psykoterapeutens støtte er vigtig i denne opgave, hvor familien må forholde sig til, hvor forskelligt de hver især har oplevet at være i deres familie, hvilken betydning det har for den enkelte, og ikke mindst hvilken betydning det har for deres forhold til hinanden.

(Gen)opbygge ansvarlighed og kompetencer
I denne opgave er det vigtigt, at psykoterapeuten hjælper, så familien samlet bliver i stand til at identificere signaler på fastlåsthed i samspilsmønstret, fx at trække sig eller at blive aggressiv, hvis nogen kommer for næ. Det er af betydning, at de sammen med terapeuten afprøver nye måder at reagere på og sammen med familien får oplevelsen af, hvordan det skaber et andet samspil. Her igennem får de også fornemmelsen af, hvilken fremtid der er mulig for dem og deres familie.

Opbygge evne til at sætte og nå mål
Hjælpen går i denne opgave ud på, at familien skaber (genskaber) og finder fælles mål for netop denne families ’gode liv’. Familien har sikkert mange erfaringer i deres fælles historie, hvor det aldrig blev til noget med det, de havde planlagt og set frem til. Så det handler om at mobilisere modet og få talt om, hvad det sætter i gang i den enkelte at gå ind i processen. Psykoterapeuten kan her have den vigtige funktion at være opmærksom på processen – altså måden de taler sammen på, mens de for eksempel planlægger den næste ferie.

Udvikling af nye samspilsmønstre
I hele forløbet er det psykoterapeutens opgave at støtte familiens i deres arbejde med nye måder at være sammen på.

----------

Litteratur
Karpman, S (1968). Fairy tales and script drama analysis. Transactional Analysis Bulletin, 7(26), 39-43.

Dette indlæg blev første gang bragt som en artikel i TIDSSKRIFT for PSYKOTERAPI, nr. 1, februar 2017.

----------

Blogindlægget kan deles på de sociale medier eller kommenteres via af knapperne herunder:


Skriv kommentar
Tilmeld nyhedsbrev
Bliv familieterapeut
4-årig efteruddannelse, der styrker din relationskompetence og giver dig masser af praktisk træning i det helhedsorienterede, familieterapeutiske arbejde.

Varighed: 108 undervisningsdage fordelt over 4 år

Næste studiestart
Aarhus: 22. september 2017
København: 23. april 2018
Seneste blogs

Psykoterapi og misbrug

26-04-2017
Den allervigtigste erfaring, jeg har gjort mig som terapeut, er, hvor essentielt det er at erkende sine egne afhængighedsmønstre. Da jeg opdagede, hvor dybt afhængig jeg var af at hjælpe mine klienter, måtte jeg også erkende, at jeg misbrugte dem i noget, jeg vil kalde min ’hjæpeafhængighed’.

Tal med børn og deres familier om sorgen

13-02-2017
Mange børn og unge i Danmark oplever sorg tidligt i livet. Disse børn og unge har i den grad brug for voksne omkring sig, som kan stå i modvinden, som kan lytte og række en tryg hånd ud. Med dette indlæg er det mit ønske at pege på, at det kan have stor værdi samtidig at række hånden ud til resten af familien.

Empati i supervision - del 3

08-12-2016
I dette tredje og afsluttende indlæg om empati i supervision vil jeg have fokus på, hvordan supervision er en udfordrende proces, hvor det nogle gange kan være svært for supervisor at bevare sin empati med supervisanden.

Empati i supervision - del 2

16-11-2016
Evnen til indføling, imitation og til at sanse og sætte os ind i andres følelser har vi med fra fødslen. I dette indlæg vil jeg vise, hvordan det er muligt at forbinde nyere forskning i den tidlige relation mellem barn og forældre med empatiens betydning i relationen mellem supervisor og supervisand.

Empati i supervision – del 1

27-10-2016
Supervision er en udfordrende proces, og empati er en del af denne proces, som jeg vil beskrive i dette indlæg - det første i en lille serie om empati i supervision:

Om at lytte

30-08-2016
Der er forskel på at høre efter og at lytte. At lytte er en meget aktiv og involverende proces. Virkelig at høre, hvad der bliver sagt, rummer også at se og høre det usagte, det som siges mellem linjerne, og det som siges bag ordene.